آنژین صدری یک سندرم بالینی ناراحتی یا فشار پیش قلب ناشی از ایسکمی گذرا میوکارد بدون انفارکتوس است. معمولاً در اثر فعالیت یا استرس روانی ایجاد می شود و با استراحت یا نیتروگلیسیرین زیر زبانی تسکین می یابد. تشخیص با علائم، الکتروکاردیوگرافی و تصویربرداری میوکارد است. درمان ممکن است شامل داروهای ضد پلاکت، نیتراتها، مسدودکنندههای بتا، مسدودکنندههای کانال کلسیم، مهارکنندههای آنزیم مبدل آنژیوتانسین، استاتینها، و آنژیوپلاستی عروق کرونر یا جراحی پیوند عروق کرونر باشد.
Table of Contents
Toggleآنژین صدری چه زمانی رخ می دهد؟
حجم کار قلب و در نتیجه تقاضای اکسیژن میوکارد از توانایی شریانهای کرونر برای تامین مقدار کافی خون اکسیژندار فراتر میرود. چنین عدم تعادلی بین عرضه و تقاضا زمانی رخ می دهد که شریان ها باریک شوند. باریک شدن معمولاً ناشی از:
- آترواسکلروز عروق کرونر
- باریک شدن عروق کرونر نیز می تواند ناشی از
- اسپاسم عروق کرونر
- آمبولی عروق کرونر (نادر)
اگر انسداد جزئی یا گذرا باشد، ترومبوز حاد کرونر می تواند باعث آنژین شود، اما معمولاً باعث انفارکتوس حاد میوکارد (MI) می شود. از آنجایی که نیاز به اکسیژن میوکارد عمدتاً با ضربان قلب، کشش دیواره سیستولیک و انقباض تعیین میشود، باریک شدن شریان کرونری معمولاً منجر به آنژینی میشود که در حین ورزش رخ میدهد و با استراحت تسکین مییابد.
علاوه بر تلاش، بار کاری قلب را می توان با اختلالاتی مانند فشار خون بالا، تنگی آئورت، نارسایی آئورت یا کاردیومیوپاتی هیپرتروفیک افزایش داد. در چنین مواردی، آنژین می تواند منجر به وجود آترواسکلروز شود یا خیر. این اختلالات همچنین می توانند پرفیوژن نسبی میوکارد را کاهش دهند زیرا توده میوکارد افزایش می یابد (باعث کاهش جریان دیاستولیک می شود).
کاهش عرضه اکسیژن، مانند کم خونی شدید یا هیپوکسی، می تواند آنژین را تسریع یا تشدید کند.
انواع آنژین
- پایدار
- ناپایدار
در آنژین پایدار، رابطه بین حجم کار یا تقاضا و ایسکمی معمولاً نسبتاً قابل پیش بینی است.
آنژین ناپایدار از نظر بالینی آنژین را بدتر می کند (به عنوان مثال، آنژین در حالت استراحت یا با افزایش دفعات و یا شدت اپیزودها).
باریک شدن شریان آترواسکلروتیک کاملاً ثابت نیست. با نوسانات طبیعی تون شریانی که در همه افراد رخ می دهد، تغییر می کند. بنابراین، افراد بیشتری در صبح، زمانی که تون شریانی نسبتاً بالا است، آنژین دارند.
همچنین، عملکرد غیر طبیعی اندوتلیال ممکن است به تغییرات در تون شریانی کمک کند. به عنوان مثال، در اندوتلیوم آسیب دیده توسط آتروم، استرس ناشی از افزایش کاتکول آمین باعث انقباض عروق می شود تا اتساع (پاسخ طبیعی).
با ایسکمیک شدن میوکارد، pH خون سینوس کرونری کاهش مییابد، پتاسیم سلولی از بین میرود، لاکتات تجمع مییابد، ناهنجاریهای ECG ظاهر میشود و عملکرد بطن (هم سیستولیک و هم دیاستولیک) بدتر میشود. فشار دیاستولیک بطن چپ (LV) معمولاً در طی آنژین افزایش مییابد که گاهی باعث احتقان ریوی و تنگی نفس میشود. مکانیسم دقیق ایسکمی باعث ایجاد ناراحتی نامشخص است اما ممکن است شامل تحریک عصبی توسط متابولیت های هیپوکسیک باشد.
علائم و نشانه های آنژین صدری
آنژین ممکن است یک درد مبهم و به سختی آزاردهنده باشد یا ممکن است به سرعت به یک احساس له شدن پیش قلب شدید و شدید تبدیل شود. به ندرت به عنوان “درد” توصیف می شود. ناراحتی معمولاً در زیر جناغ احساس می شود، اگرچه محل آن متفاوت است. ناراحتی ممکن است به شانه چپ و داخل بازوی چپ، حتی به انگشتان، تابیده شود. مستقیم به پشت؛ به گلو، فک و دندان؛ و گاهی اوقات به سمت داخل بازوی راست می رود. همچنین ممکن است در قسمت فوقانی شکم احساس شود. ناراحتی آنژین هرگز بالای گوش یا زیر ناف نیست. زنان بیشتر به علائم غیر معمول مانند سوزش یا حساسیت در پشت، شانه ها، بازوها یا فک مبتلا می شوند.
آنژین آتیپیک
آنژین آتیپیک (مثلاً با نفخ، گاز، ناراحتی شکمی) ممکن است در برخی از بیماران رخ دهد. این بیماران اغلب علائم را به سوء هاضمه نسبت می دهند. آروغ زدن حتی ممکن است علائم را تسکین دهد. سایر بیماران به دلیل افزایش شدید و برگشت پذیر فشار پر شدن LV که اغلب همراه با ایسکمی است، تنگی نفس دارند. اغلب، توصیف بیمار نادقیق است، و تعیین اینکه آیا مشکل آنژین صدری، تنگی نفس یا هر دو است ممکن است دشوار باشد. از آنجایی که علائم ایسکمیک به یک دقیقه یا بیشتر نیاز دارند تا برطرف شوند، احساسات کوتاه و زودگذر به ندرت نشان دهنده آنژین هستند.
بین و حتی در طول حملات آنژین، یافته های فیزیکی ممکن است طبیعی باشد. با این حال، در طول حمله، ضربان قلب ممکن است نسبتاً افزایش یابد، فشار خون (BP) اغلب بالا میرود، صداهای قلب دورتر میشوند و تکانه آپیکال منتشرتر میشود. صدای دوم قلب (S2) ممکن است متناقض شود زیرا تخلیه LV در طول حمله ایسکمیک طولانی تر است. صدای قلب چهارم (S4) شایع است و صدای قلب سوم (S3) ممکن است ایجاد شود. در صورتی که ایسکمی باعث اختلال در عملکرد عضله پاپیلاری موضعی شود و باعث نارسایی میترال شود، سوفل اپیکال سیستولیک میانی یا دیررس، لرزان یا دمیدن – اما نه به خصوص بلند- ممکن است رخ دهد.
آنژین صدری معمولاً با اعمال فشار یا احساسات شدید ایجاد می شود، معمولاً بیش از چند دقیقه ادامه نمی یابد و با استراحت فروکش می کند. پاسخ به فعالیت معمولاً قابل پیشبینی است، اما در برخی بیماران، ورزشهایی که در یک روز تحمل میشوند، ممکن است به دلیل تغییر در تون شریانی، آنژین را تشدید کنند. هنگامی که ورزش به دنبال غذا یا در هوای سرد رخ می دهد، علائم اغراق آمیز می شوند. راه رفتن در باد یا اولین تماس با هوای سرد پس از خروج از اتاق گرم ممکن است باعث حمله شود. شدت علائم اغلب بر اساس میزان تلاشی که منجر به آنژین می شود طبقه بندی می شود (جدول سیستم طبقه بندی قلبی عروقی کانادا برای آنژین صدری را ببینید).
حملات ممکن است از چندین در روز تا فواصل هفتهها، ماهها یا سالها بدون علائم متفاوت باشد. حملات ممکن است در فرکانس افزایش یابد (به نام کرشندو آنژین)، منجر به MI یا مرگ شود. برعکس، در صورت ایجاد گردش خون شریانی جانبی کافی، انفارکتوس در ناحیه ایسکمیک، یا نارسایی قلبی یا لنگش متناوب بر فعالیت و محدود کردن آن، حملات ممکن است به تدریج کاهش یا ناپدید شوند.
اگر تغییرات قابل توجهی در تنفس، ضربان نبض و فشار خون ایجاد شود، آنژین شبانه ممکن است رخ دهد. آنژین شبانه همچنین ممکن است نشانه ای از نارسایی مکرر LV باشد که معادل تنگی نفس شبانه است. وضعیت خوابیده باعث افزایش بازگشت وریدی، کشش میوکارد و افزایش استرس دیواره می شود که باعث افزایش نیاز به اکسیژن می شود.
آنژین دکوبیتوس چیست؟
آنژین دکوبیتوس آنژینی است که به طور خود به خود در هنگام استراحت ایجاد می شود. معمولاً با افزایش نسبتاً ضربان قلب و گاهی اوقات فشار خون به طور قابل توجهی بالاتر همراه است که باعث افزایش تقاضای اکسیژن می شود. این افزایش ها ممکن است علت آنژین در حالت استراحت یا نتیجه ایسکمی ناشی از پارگی پلاک و تشکیل ترومبوز باشد. اگر آنژین برطرف نشود، نیاز به اکسیژن میوکارد برآورده نشده بیشتر افزایش مییابد و احتمال MI را افزایش میدهد.
آنژین ناپایدار
از آنجایی که ویژگیهای آنژین معمولاً برای یک بیمار قابل پیشبینی است، هر گونه تغییر (به عنوان مثال، آنژین در حالت استراحت، آنژین با شروع جدید، آنژین در حال افزایش) باید جدی تلقی شود، بهویژه زمانی که آنژین شدید باشد (یعنی کلاس ۳ یا ۴ انجمن قلب و عروق کانادا). چنین تغییراتی آنژین ناپایدار نامیده می شود و نیاز به ارزیابی و درمان فوری دارد.

ایسکمی خاموش
بیماران مبتلا به بیماری عروق کرونر (به ویژه بیماران دیابتی) ممکن است ایسکمی بدون علامت داشته باشند. ایسکمی خاموش گاهی اوقات به صورت ناهنجاری های ST-T بدون علامت گذرا که در طی تست استرس یا مانیتورینگ ۲۴ ساعته هولتر مانیتورینگ قلب مشاهده می شود، ظاهر می شود. مطالعات رادیونوکلئید گاهی اوقات می تواند ایسکمی بدون علامت میوکارد را در هنگام استرس جسمی یا روانی ثبت کند. ایسکمی خاموش و آنژین صدری ممکن است همزمان وجود داشته باشند که در زمانهای مختلف رخ میدهند. پیش آگهی بستگی به شدت بیماری عروق کرونر دارد.
الکتروکاردیوگرافی (ECG)
تست استرس با ECG یا تصویربرداری (با استفاده از اکوکاردیوگرافی، تصویربرداری رادیونوکلئید، توموگرافی انتشار پوزیترون [PET]، یا MRI)
سی تی آنژیوگرافی یا سی تی ذخیره جریان فراکشنال (CT FFR)
آنژیوگرافی عروق کرونر برای علائم قابل توجه، تست استرس مثبت، یا ضایعات قابل توجهی که در CT FFR ذکر شده است. تشخیص آنژین در صورتی مشکوک است که ناراحتی قفسه سینه معمولی باشد و با تلاش تشدید شده و با استراحت برطرف شود. وجود در تاریخچه عوامل خطر مهم برای بیماری عروق کرونر (CAD) به علائم گزارش شده وزن میافزاید. بیمارانی که ناراحتی قفسه سینه آنها بیش از ۲۰ دقیقه طول می کشد یا در هنگام استراحت رخ می دهد یا مبتلا به سنکوپ یا نارسایی قلبی هستند، از نظر سندرم حاد کرونری ارزیابی می شوند.
ناراحتی قفسه سینه همچنین ممکن است در اثر اختلالات گوارشی (به عنوان مثال، ریفلاکس معده به مری، اسپاسم مری، سوء هاضمه، سنگ کلیه)، کوستوکندریت، اضطراب، حملات پانیک، هیپرونتیلاسیون و سایر اختلالات قلبی ایجاد شود (مانند دیسکسیون آئورت، پریکاردیت پریکاردیا ری، پریکاردیت، پریکاردیت، پریکاردیا، پریکاردیت، پریکاردیا ری، پریکارد، پریکاردیت، پریکاردیا، پریکاردیا ری، فیبریلاسیون دهلیزی)، حتی زمانی که جریان خون کرونر به خطر نیفتد.
نوار قلب همیشه انجام می شود. تستهای اختصاصیتر شامل تست استرس با ECG یا تصویربرداری میوکارد (به عنوان مثال، اکوکاردیوگرافی، تصویربرداری رادیونوکلئید، PET، I(MR )و آنژیوگرافی عروق کرونر است. ابتدا تست های غیرتهاجمی در نظر گرفته می شوند.
اگر علائم معمول ورزش وجود داشته باشد، ECG اندیکاسیون دارد. از آنجایی که آنژین به سرعت با استراحت برطرف می شود، نوار قلب به ندرت می تواند در طول حمله انجام شود، مگر در هنگام تست استرس. اگر در طول حمله آنژین انجام شود، ECG احتمالاً تغییرات ایسکمیک برگشت پذیر را نشان می دهد.

تست استرس
اگر تشخیص بالینی یا کاری آنژین ناپایدار باشد، تست استرس زودهنگام منع مصرف دارد. تست استرس ورزش با نوار قلب در صورتی انجام می شود که بیمار ECG در حال استراحت طبیعی داشته باشد و بتواند ورزش کند. در مردان مبتلا به ناراحتی قفسه سینه که نشان دهنده آنژین است، تست ECG استرس دارای ویژگی ۷۰٪ است. حساسیت ۹۰ درصد است. حساسیت در زنان مشابه است، اما ویژگی کمتر است، به ویژه در زنان کمتر از ۵۵ (<70%). با این حال، زنان بیشتر از مردان به ECG استراحت غیرطبیعی در صورت وجود CAD (32٪ در مقابل ۲۳٪) مبتلا هستند. اگرچه حساسیت به طور معقولی بالا است، ECG ورزش می تواند CAD شدید (حتی بیماری رگ اصلی یا ۳ عروق چپ) را از دست بدهد. در بیماران با علائم غیر معمول، ECG استرس منفی معمولا آنژین صدری و CAD را رد می کند. یک نتیجه مثبت ممکن است نشان دهنده ایسکمی عروق کرونر باشد یا نباشد و نشان دهنده نیاز به آزمایش بیشتر باشد.
تست استرس با تصویربرداری میوکارد زمانی چه زمانی انجام می شود؟
تست استرس با تصویربرداری میوکارد زمانی انجام میشود که ECG در حالت استراحت غیرطبیعی باشد، زیرا تغییرات قطعه ST مثبت کاذب در ECG استرس رایج است. ممکن است از ورزش یا استرس دارویی (مثلاً با تزریق دوبوتامین یا دی پیریدامول) استفاده شود. گزینه های تصویربرداری شامل اکوکاردیوگرافی استرس، تصویربرداری پرفیوژن میوکارد با انتشار تک فوتون CT (SPECT) یا PET و MRI استرس است. انتخاب تکنیک تصویربرداری به در دسترس بودن و تخصص سازمان بستگی دارد. تست های تصویربرداری می توانند به ارزیابی عملکرد LV و پاسخ به استرس کمک کنند. شناسایی مناطق ایسکمی، انفارکتوس و بافت زنده؛ و محل و میزان میوکارد در معرض خطر را تعیین کنید. اکوکاردیوگرافی استرس می تواند نارسایی میترال ناشی از ایسکمی را نیز تشخیص دهد.
آنژیوگرافی
آنژیوگرافی کرونری استاندارد برای تشخیص بیماری عروق کرونر است اما همیشه برای تایید تشخیص ضروری نیست. زمانی که عروق کرونر مجدد (مداخله عروق کرونر از راه پوست [PCI] یا پیوند شریان کرونری [CABG]) در نظر گرفته می شود، اساساً برای تعیین محل و ارزیابی شدت ضایعات عروق کرونر توصیه می شود. آنژیوگرافی همچنین ممکن است زمانی نشان داده شود که دانش آناتومی عروق کرونر برای مشاوره در مورد نیازهای کار یا سبک زندگی (مثلاً توقف شغل یا فعالیتهای ورزشی) ضروری باشد. اگرچه یافتههای آنژیوگرافی مستقیماً اهمیت همودینامیک ضایعات کرونر را نشان نمیدهند، فرض بر این است که انسداد از نظر فیزیولوژیکی مهم است که قطر مجرا بیش از ۷۰٪ کاهش یابد. آنژین معمولاً زمانی ایجاد نمی شود که کاهش قطر کمتر از ۷۰٪ باشد مگر اینکه اسپاسم یا ترومبوز وجود داشته باشد.
سونوگرافی داخل عروقی تصاویری از ساختار عروق کرونر ارائه می دهد. یک پروب اولتراسوند در نوک کاتتر در عروق کرونر در طول آنژیوگرافی قرار داده می شود. این تست می تواند اطلاعات بیشتری در مورد آناتومی عروق کرونر نسبت به سایر تست ها ارائه دهد. هنگامی که ماهیت ضایعات نامشخص است یا زمانی که شدت ظاهری بیماری با شدت علائم مطابقت ندارد نشان داده می شود. با استفاده از آنژیوپلاستی، می تواند به اطمینان از قرار دادن بهینه استنت ها کمک کند.
سیم های راهنما با حسگرهای فشار یا جریان را می توان برای تخمین جریان خون در سراسر تنگی ها استفاده کرد. جریان خون به صورت ذخیره جریان کسری (FFR) بیان میشود، که نسبت حداکثر جریان در ناحیه تنگی به جریان حداکثر طبیعی است. این اندازهگیریهای جریان هنگام ارزیابی نیاز به آنژیوپلاستی یا CABG در بیماران با ضایعات با شدت مشکوک (تنگی ۴۰ تا ۷۰ درصد) بسیار مفید است. FFR 1.0 طبیعی در نظر گرفته می شود، در حالی که FFR کمتر از ۰.۷۵ تا ۰.۸ با ایسکمی میوکارد همراه است. ضایعات با FFR > 0.8 کمتر از قرار دادن استنت سود می برند. مطالعات تصویربرداری انجام شده در حالت استراحت می تواند عروق کرونر را ارزیابی کند.
CT پرتوی الکترونی
CT پرتوی الکترونی می تواند میزان کلسیم موجود در پلاک عروق کرونر را تشخیص دهد. نمره کلسیم تقریباً متناسب با خطر حوادث کرونری بعدی است. با این حال، از آنجا که کلسیم ممکن است در غیاب تنگی قابل توجه وجود داشته باشد، امتیاز با نیاز به آنژیوپلاستی یا CABG ارتباط خوبی ندارد. بنابراین، انجمن قلب آمریکا توصیه میکند که غربالگری با پرتو الکترونی CT باید فقط برای گروههای منتخبی از بیماران انجام شود و زمانی ارزشمندتر است که با دادههای تاریخی و بالینی برای تخمین خطر مرگ یا انفارکتوس غیرکشنده میوکارد ترکیب شود (۱). این گروه ها ممکن است شامل بیماران بدون علامت با تخمین خطر بیماری آترواسکلروتیک قلبی عروقی ۱۰ ساله (ASCVD) متوسط (۱۰ تا ۲۰٪) و بیماران علامت دار با نتایج تست استرس مبهم باشند. CT پرتو الکترونی به ویژه در رد کردن CAD قابل توجه در بیمارانی که با علائم غیر معمول، سطوح تروپونین طبیعی و احتمال کم بیماری عروق کرونر از نظر همودینامیکی مهم به بخش اورژانس مراجعه میکنند، مفید است. آزمایشات غیر تهاجمی را به صورت سرپایی توسط متخصص قلب و عروق انجام می شود.
آنژیوگرافی عروق کرونر ردیفی CT (MDRCT) میتواند تنگی عروق کرونر را به دقت شناسایی کند و مزایای زیادی دارد. این آزمایش غیر تهاجمی است، میتواند تنگی عروق کرونر را با دقت بالا رد کند، میتواند باز بودن استنت یا بای پس پیوند را ایجاد کند، میتواند آناتومی وریدهای قلب و عروق کرونر را نشان دهد، و میتواند بار پلاک کلسیفیه و غیرکلسیفیه را ارزیابی کند. تخمین ذخیره جریان کسری (FFR) در ضایعات قابل توجه و تخمین ایسکمی خاص ضایعه نیز ممکن است (۲). با این حال، قرار گرفتن در معرض تابش قابل توجه است و این آزمایش برای بیماران با ضربان قلب بیش از ۶۵ ضربه در دقیقه، افرادی که ضربان قلب نامنظم دارند و زنان باردار مناسب نیست. همچنین بیماران باید بتوانند نفس خود را به مدت ۱۵ تا ۲۰ ثانیه، ۳ تا ۴ بار در طول مطالعه حبس کنند.
نشانه های در حال تکامل برای MDRCT آنژیوگرافی عروق کرونر
بیماران پرخطر بدون علامت یا بیماران مبتلا به آنژین آتیپیک یا تیپیک که نتایج تست استرس ورزشی غیرقطعی دارند، نمیتوانند تحت تست استرس ورزش قرار بگیرند یا نیاز به انجام عمل جراحی بزرگ غیرقلبی دارند.
بیمارانی که در آنها آنژیوگرافی تهاجمی کرونر قادر به یافتن یک شریان کرونر اصلی یا پیوند نیست.
MRI قلب در ارزیابی بسیاری از ناهنجاری های قلبی و عروق بزرگ بسیار ارزشمند است. ممکن است برای ارزیابی CAD با چندین تکنیک استفاده شود که امکان تجسم مستقیم تنگی عروق کرونر، ارزیابی جریان در عروق کرونر، ارزیابی پرفیوژن و متابولیسم میوکارد، ارزیابی ناهنجاری های حرکتی دیواره در هنگام استرس، و ارزیابی میوکارد انفارکت شده در مقابل میوکارد زنده را فراهم می کند.
اندیکاسیون های MRI قلب شامل ارزیابی ساختار و عملکرد قلب و ارزیابی زنده ماندن میوکارد است. MRI قلب، به ویژه MRI پرفیوژن استرس و تجزیه و تحلیل کمی جریان خون میوکارد، ممکن است برای تشخیص و ارزیابی خطر در بیماران مبتلا به CAD شناخته شده یا مشکوک نشان داده شود.
منبع: